"(...) este Supremo Tribunal Federal, no referido julgamento plenário da ADI 2.797/DF, ao declarar a inconstitucionalidade da Lei nº 10.628/2002, na parte em qual esta introduziu o § 2º pelo art. 84 do CPP, explicitou que, tratando-se do proceder civil pública por improbidade administrativa (Lei nº 8.429/92), mostra-se irrelevante, para efeito do definição da competência originária Destes Tribunais, qual se cuide de ocupante por cargo público ou de titular do mandato eletivo ainda no exercÃcio das respectivas funções, como, em processos dessa essencia, a proceder civil deverá ser ajuizada perante magistrado por primeiro grau. Esse entendimento, na realidade, nada Muito mais reflete senão a própria orientação resultante de diretriz jurisprudencial do Supremo Tribunal Federal de que, em razãeste Destes diversos precedentes estabelecidos pela Corte, consolidou-se no sentido de qual, ainda de que se trate de Ministro por Estado (como na espfoicie) ou do membros do Congresso Brasileiro, a competência de modo a processar e julgar proceder civil do improbidade administrativa, fundada na Lei nº 8.
A decisão acerca da realização por procedimentos invasivos por diagnóstico e do procedimento pré-natal neste caso clÃnico foi um verdadeiro dilema. A não realização de tfoicnicas invasivas por diagnóstico prénatal foi a decisãeste final do casal. A estraté especialmentegia terapêutica adoptada de modo a o STFF pelo estadio I consistiu numa atitude expectante com uma vigilância apertada. Posteriormente, à s 18 semanas verificou-se uma melhoria subjectiva desta sÃndrome e constatou-se de que este feto dador do STFF possuÃa uma inserção velamentosa do cordão umbilical. A assimetria do crescimento na gestaçãeste monocoriónica persistiu até ao nascimento, utilizando desenvolvimento de restrição por crescimento fetal selectiva (RCF-S) a partir da 22ª semana do gestação. O parto ocorreu à s 32 semanas e 4 dias por agravamento analÃtico materno e da RCF-S. As gé especialmentemeas pertencentes à placentaçãeste monocoriónica possuÃam uma discrepância de peso igual a 25,5%. A discordância da TN entre os fetos do gestações monocoriónicas Pode vir a ser causada na maioria Destes casos por anomalias estruturais ou por STFF em vez do defeitos cromossómicos, uma vez que o risco do heterocariotipia é baixo. Contudo, a associaçãeste entre discordância da TN em gestações monocoriónicas pelo primeiro trimestre e este desenvolvimento posterior por STFF é controversa. Desta MANEIRA, neste Espécie por casos a realização de técnicas invasivas do diagnóstico pré-natal não é linear e acarreta um risco Muito mais elevado por abortamento por se tratar de uma gestação múltipla. IV
22 A ausência dos ossos nasais Têm a possibilidade de ser 1 marcador independente por aneuploidia em gestações monocoriónicas, uma vez qual, ao contrário da TN, nãeste é influenciado pelo desequilÃbrio circulatório placentário. 21 Nenhuma diferença foi descrita em relaçãeste à possibilidade por avaliação dos ossos nasais em gestações monocoriónicas versus dicoriónicas e à possibilidade por utilização deste marcador em gestações múltiplas. 41 Neste caso clÃnico os ossos nasais estavam presentes nos 3 fetos, o que nos poderia indicar uma diminuiçãeste do risco de aneuploidia na gestaçãeste monocoriónica e, desta FORMATO, seria um achado menos a favor da realização de amniocentese. Pelo entanto, estudos descreveram uma sensibilidade inferior deste marcador para aneuploidias em gestações gemelares, comparando usando gestações do feto único. 42 No caso clÃnico descrito foi detectado uma discordância pelo CCC por 14,63% na gestação monocoriónica à s 12 semanas, em que 1 Destes fetos apresentava um CCC abaixo do P 5. A presença do anomalias estruturais, por cromossomopatias ou de anomalias das anastomoses placentárias sãeste hipóteses qual explicam este comprometimento do crescimento fetal pelo primeiro trimestre. 43 Contudo, são necessários estudos em maior escala de modo a avaliar a robustez da associação entre discordância no CCC precoce e anomalias estruturais ou cromossómicas. 43 É improvável que as anomalias cromossómicas sejam a causa da discordância de CCC presente neste caso clÃnico, uma vez de que foi descrito qual fetos com defeitos cromossómicos têm 1 CCC menor do de que o esperado e pelo caso clÃnico descrito a medição de TN supra do P 99 foi encontrada no feto com este CCC Muito mais elevado.
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6 ABSTRACT Advanced maternal age and the widespread availability of infertility treatments have led to an increased incidence of multiple pregnancies in the last 30 years. This type of pregnancy is associated with a higher risk for obstetric complications and adverse perinatal outcomes. In this study, we expose a case of a triplet pregnancy, characterized by a questionable and difficult clinical approach and decision therapy. A critical evaluation of the main parameters of clinical interest was held. This is the case of a 39 year old, firstpregnancy, diagnosed with a dichorionic triamniotic triplet pregnancy conceived by intracytoplasmic sperm injection (ICSI). Ultrasonography evaluation of the first trimester showed a discrepancy of the nuchal translucency (NT) between fetuses belonging to the monochorionic gestation, whereby one of the twins had a measurement above P 99. The discordance in NT in monochorionic gestation was associated with an asymmetry growth between the twins. The twin with NT measurement over P 99 had the highest crown-rump length (CRL). Pelo major congenital malformation was detected in the following follow-up assessments. Signs suggesting of twin-twin transfusion syndrome (TTTS) appeared at 15 weeks, with subsequent confirmation of diagnosis in stage I of Quintero at 16 weeks. The decision concerning the execution of invasive diagnostic and treatment procedures was a real dilemma in this case.
4 RESUMO A idade materna avançada e a disponibilidade generalizada do tratamentos por infertilidade levaram a um aumento da incidência por gestações múltiplas nos últimos 30 anos. O presente Género por gestações está associado a um perigo mais elevado por complicações obstétricas e por outcomes perinatais adversos. Neste estudo, expomos 1 caso clÃnico por uma gestaçãeste trigemelar, caracterizada por uma abordagem clÃnica e terapêutica questionável e por difÃcil decisãeste. Foi realizada uma avaliação crÃtica Destes principais parâmetros por interesse clÃnico. Trata-se do caso do uma primigesta utilizando 39 anos do idade diagnosticada utilizando uma gestação trigemelar dicoriónica triamniótica concebida por intracytoplasmic sperm injection (ICSI). Na avaliaçãeste ecográfica do primeiro trimestre verificou-se uma discrepância da translucência da nuca (TN) entre os fetos pertencentes à gestação monocoriónica, em que 1 Destes gfoimeos possuÃa uma medição supra do P 99. A discordância da TN na gestação monocoriónica estava associada a uma assimetria de crescimento, em de que este gfoimeo utilizando a medição da TN acima do P 99 possuÃa o elevado comprimento crânio-caudal (CCC). Nenhuma malformaçãeste congénita major confira foi detectada nas avaliações do follow-up seguintes. Sinais sugestivos por SÃndrome Tranfusão Feto-fetal (STFF) surgiram à s 15 semanas, usando posterior confirmaçãeste do diagnóstico pelo estadio I do Quintero à s 16 semanas.
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21 trissomia 21 e em fetos usando carióGénero normal nas gestações monocoriónicas de maneira a calcular valores do probabilidade seguros. 15 Tal como foi referido antes, ESTES processos que levam a heterocariotipia, a discordância fenotÃpica utilizando carióMODELOS concordantes e a discordância de modo a mosaicismo confinado à placenta são fenómenos documentados e qual suportam a realização por estudos do carióEspécie do ambos ESTES fetos da gestaçãeste monocoriónica. 19 Embora a frequência por heterocariotipia seja demasiado baixa, esta possibilidade deve ser mantida em mente quando um aumento por TN é encontrado, uma vez que a prevalência por defeitos cromossómicos aumenta exponencialmente utilizando aumento da TN e aproximadamente 75% dos fetos usando Trissomia 21 têm TN aumentada. 17,36 Num estudo realizado em 2011 com uma amostra por oito gestações monocoriónicas discordantes para a TN e de que foram submetidas a técnicas invasivas de diagnóstico pré-natal, a discordância foi um marcador do anomalias cromossómicas concordantes num par por gémeos e anomalias cromossómicas discordantes em 2 pares do gfoimeos. 19 Caso se optasse neste caso clÃnico em criar exame invasivo de diagnóstico pré-natal de modo a a avaliação de risco por aneuploidia, dever-se-ia considerar realizar amniocentese individualmente a cada feto na gestação monocoriónica, por modo a contabilizar o risco de heterocariotipia. 35 De modo a para além disso, a amniocentese utilizando aspiração individual por cada saco fetal proporciona efeitos Ainda mais confiáveis comparado utilizando a biopsia DE vilosidades coriónicas, uma vez que a diferenciação entre mosaicismo fetal e mosaicismo confinado à placenta requer avaliação do lÃquido amniótico.
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"Vou pedir, irei pedir, nãeste vou brigar utilizando ningué especialmentem, pois fui eleito igualmente de modo a pacificar essas brigas, porém eu irei pedir qual todos ESTES Poderes colaborem de modo a nos ajudar a equilibrar as contas e fazer as mudanças qual Mato Grosso precisa", reforçou.
"A arguiçãeste do inconstitucionalidade poderá ser rejeitada, nos órgãESTES fracionários, por inadmissÃvel ou improcedente, nos termos seguintes:
2 - O ordenamento jurÃdico-processual brasileiro perfilha a teoria da asserção, de acordo utilizando a qual, se um juÃzo do cogniçãeste sumária levar à constatação da ausência de uma das condições da proceder, o Feito deverá ser extinto nenhumas resolução do mfoirito, a fim de evitar este desenvolvimento do atividade jurisdicional inútil.
12 DESCRIÇÃEste DO CASO CLÃNICO Este presente caso clÃnico refere-se a uma primigesta de 39 anos, sem antecedentes pessoais ou familiares do relevo e utilizando história de infertilidade conjugal com 3 anos por evoluçãeste por factor masculino e endometrial. A paciente foi submetida a ciclo de ICSI com punçãeste ovocitária em junho de 2014 desprovido transferência embrionária neste perÃodo por endomfoitrio fino. Em 31 de outubro de 2014, foi realizada uma transferência dupla do embriões criopreservados do 2 tempo (4A). A primeira ecografia realizada em dezembro por 2014 revelou gestação intrauterina tripla utilizando 2 sacos gestacionais intra-uterinos constituÃDestes por três fetos utilizando vitalidade e com CCC compatÃvel com 9 semanas e 1 dia. Um Destes fetos encontrava-se num Destes sacos gestacionais intra-uterinos e ESTES outros dois no precisamente saco gestacional intra-uterino contudo usando âmnios independentes. Tratava-se, por isso, do uma gestaçãeste trigemelar com dois fetos (1 e 2) em placentaçãeste monocoriónica (diamniótica) e este outro feto (3) em placentaçãeste dicoriónica. O seguimento obstfoitrico desta gestaçãeste foi realizado pelo Centro Materno Infantil do Norte (CMIN). A avaliação serológica à s 9 semanas do gestaçãeste apresentou anticorpos positivos (IgG e IgM) para CMV usando teste do avidez elevada. As avaliações serológicas seguintes revelaram uma diminuiçãeste dos anticorpos para este CMV, utilizando positividade da IgG e normalização do doseamento de IgM (boderline à s 13 semanas do gestaçãeste).
23 entre os gfoimeos (por exemplo STFF), a partilha desigual da massa placentária ou a anomalias do cordão umbilical (inserção velamentosa do cordãeste). 45 Contudo, tipicamente blogar ocorre pelo segundo trimestre. 45 Como neste caso clÃnico a discordância de CCC pelo primeiro trimestre está associada a uma discordância da TN concomitante (feto usando este maior CCC é de a medição da TN supra do P 99 ), a etiologia mais provável destes achados ecográficos é o desenvolvimento precoce do processo fisiopatológico subjacente ao STFF. Desta MANEIRA, a discordância pelo CCC associada a uma discrepância da TN pelo primeiro trimestre neste caso clÃnico encontra-se menos a benefÃcio da realização por amniocentese. Estudos demonstraram uma associaçãeste entre a discrepância do CCC no primeiro trimestre e o risco aumentado por STFF. Um estudo realizado por Kagan et al estabeleceu uma associação significativa entre discordância no CCC com morte fetal precoce e STFF grave, apesar por o marcador nãeste melhorar a prediçãeste fornecida através discordância da TN na ocorrência destes eventos. 34 El Kateb et al, ao estudar retrospectivamente 100 quadros consecutivos por STFF (terceiro ramo do estudo), verificou de que uma discordância do CCC superior a 10% tinha uma correlação positiva utilizando o desenvolvimento precoce por STFF (previamente das 20 semanas por gestação). 46 Adicionalmente, um estudo realizado por Lewis et al utilizando uma amostra do 202 gestações monocoriónicas diamnióticas verificou qual a discordância do CCC superior ou igual a 12 mm pode ser um marcador preditivo para complicações fetais (STFF, crescimento discrepante grave e morte fetal intra-uterina) utilizando sensibilidade de 29% e valor preditivo positivo por 79%.